Jesu li pulmološki bolesnici podložniji zarazi koronavirusa?
Nisu, zaraziti se može svatko. Nema dokaza za povećani rizik zaraze kod plućnih bolesnika. Kako se, prema sadašnjim spoznajama, radi o vrlo lako prenosivoj bolesti taj podatak i nije značajan jer je rizik prenošenja vrlo visok kod svih ljudi ukoliko se ne poduzmu mjere zaštite.
Kolika je šansa da će osobe s nekom plućnom bolesti razviti teže simptome COVID-19?
Oboljeli od plućnih bolesti su nažalost u skupini rizičnih bolesnika za nastanak težih oblika COVID-19. Većina ljudi koji dobiju COVID-19 imaju blagu virusnu bolest, ali neki ljudi razviju upalu pluća. Još nismo sigurni je li vjerojatnije da će ljudi s respiratornim bolestima dobiti upalu pluća nakon COVID-19, ali vjerojatno hoće, jer je to slučaj i s drugim virusima, poput gripe. Također, kod bolesnika s već oštećenom plućnom funkcijom i manji stupanj oštećenja pluća može dovesti do značajnijeg poremećaja plućne funkcije što vjerojatno objašnjava veći udio plućnih bolesnika u skupini težih bolesnika.
Imaju li bolesnici s tumorima pluća, oni koji su ranije preboljeli pneumotoraks ili pleuritis, veći rizik
za lošije ishode u slučaju oboljenja od COVID-19?
Među osobama s povećanim rizikom komplikacija COVID-19 infekcije se nalaze oboljeli od zloćudnih bolesti pa tako i raka pluća, bolesnici s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB), astmom, plućnom fibrozom i bronhiektazijama. Prethodno preboljeli pneumotoraks, pleuritis i slične bolesti kod kojih nije značajnije narušena plućna funkcija i koje nisu trenutno aktivne ne bi trebale povećavati rizik. Pušenje se ne preporuča zdravim osobama a pogotovo ne plućnim bolesnicima. Prema dosadašnjim spoznajama aktivno pušenje dvostruko povećava rizik komplikacija COVID-19.
Mnogi su napisi u kojima se prenose iskustva liječnika o tome kako virus prekriva ogromne površine pluća, svjedoče o progresivnom respiratornom zatajenju. Pacijent u jednom trenutku s obitelji razgovara na mobitel, u drugom se sruši. Kako koronavirus djeluje na pluća?
Još se malo zna o detaljima na koji način dolazi do oštećenja pluća u COVID-19 infekciji. Izgleda da više mehanizama doprinosi nastanku oštećenja pluća. Prvi je virusna upala koja dovodi do smanjenja plućne funkcije uslijed upalne reakcije u tkivu pluća. Drugi je uzrokovan prekomjernom aktivacijom imunološkog sustava bolesnika. Imunološki sustav je predviđen da prepozna i uništi infektivni uzročnik koji oštećuje organizam. Prekomjerna aktivacija imunološkog sustava može dovesti do većeg oštećenja tkiva od onog kojega bi izazvao sam virus i ona može biti uzrok naglog pogoršanja bolesti 10 do 14 dana od prvih tegoba, što je vrijeme potrebno za aktivaciju imunološke obrane organizma. Kod bolesnika kod kojih je morala biti primijenjena mehanička ventilacija, tijekom produljene primjene respiratora može doći još i do ozljede pluća izazvane mehaničkim uzrokom, tlakom zraka potrebnim da se održi ventilacija pluća, i sekundarnim infektivnim uzročnikom - bakterijama koje se aktiviraju u oštećenim plućima.
Što je to citokinska oluja?
Citokinska oluja je prije opisana prekomjerna aktivacija imunološkog sustava. Citokini su molekule kojima se imunološki sustav služi u komunikaciji između pojedinih stanica. Naglo lučenje veće količine citokina dovodi do mobilizacije i aktivacije velikog broja stanica imunološkog sustava koje svojom aktivnošću mogu dovesti do značajnog oštećenja organizma pri pokušaju uništenja virusa. To se vjerojatno događa kod bolesnika kod kojih se zamjećuje naglo pogoršanje koje često slijedi nakon kratkotrajnog perioda poboljšanja. Pogrešno je pri prvom poboljšanju prekinuti mirovanje i potporne mjere liječenja već ih treba poštivati do potpunog prestanka simptoma.
Ostaju li nakon koronavirusa trajna oštećenja pluća?
Kod većine oboljelih ne dolazi do trajnog oštećenja plućne funkcije. Kod bolesnika kod kojih je došlo do razvoja virusne upale pluća također se očekuje potpuni oporavak. Kod bolesnika kod kojih je došlo do citokinske oluje, oštećenje pluća se očituje kao akutni respiracijski distres. Nakon njega može zaostati veće ili manje oštećenje plućne funkcije koje ovisi o duljini trajanja i intenzitetu promjena. Nakon dugotrajne strojne ventilacije ili preboljele sekundarne pneumonije također može zaostati trajno oštećenje plućne funkcije koje opet ovisi o trajanju ventilacije i zahvaćenosti pluća upalnim procesom.
Što je plućna fibroza?
Plućna fibroza je zamjena tkiva pluća ožiljnim tkivom. Osnovna funkcija pluća je izmjena plinova između zraka koji ulazi u plućne mjehuriće i krvi koja teče oko tih mjehurića - alveola. Pregrada između zraka i krvi mora biti jako tanka i propusna za plinove kako bi moglo doći do te izmjene. Upalni proces koji zahvaća pluća se najčešće odigrava unutar te pregrade koja zadebljava, što smanjuje mogućnost izmjene plinova - kisika i ugljičnog dioksida. Po smirivanju upale, idealno dolazi do oporavka membrane i njene propusnosti za plinove. Kod duljeg trajanja upale ili većeg intenziteta, taj oporavak nije potpun već dio membrane zaraste s ožiljkom, fibrinom, koji dovodi do trajnog oštećenja njene funkcije. Jednom nastala fibroza se ne može izliječiti. Kod koga će se razviti fibroza ovisi s jedne strane o težini oštećenja pluća u akutnom infektu a s druge strane o sklonosti organizma za stvaranjem fibrina.
Iz Zavoda za intenzivnu medicinu Klinike Dr. Fran Mihaljević prije nekoliko su dana objavili da je većina pacijenata na respiratoru starije od 60 godina, samo jedan od onih koji su završili na 'umjetnim plućima' ranije nije spadao u neku od rizičnih skupina, a ostali teški bolesnici imaju problem s debljinom ili astmom. Zbog čega su oboljeli od astme na udaru COVID-19?
Na žalost, astma je čimbenik rizika za nastanak komplikacija COVID 19 infekcije. Prema dosad dostupnim spoznajama, ne radi se o većem riziku infekcije niti je povećan postotak bolesnika koji razviju plućne komplikacije COVID 19, ali kod bolesnika kod kojih postoji oštećenje plućne funkcije u sklopu astme postoji veća vjerojatnost težih komplikacija i potrebe za strojnom ventilacijom. Najbolji način izbjegavanja tog rizika je poštivanje mjera prevencije sukladno preporukama Stožera i redovito uzimanje preporučene terapije za astmu. Što je bolja kontrola astme prije infekcije s COVID 19 to je manji rizik nastanka komplikacija.
Proteklih se dana moglo čuti kako postoje sumnje da su kortikosteroidi u slučaju COVID-19 imali štetne posljedice za zaražene. Trebaju li oboljeli od astme, kojima je to svakodnevna terapija, strahovati?
Kao što sam već napomenuo, redovita terapija astme uz očuvanje plućne funkcije smanjuje rizike pri infekciji s COVID 19. Inhalacijski kortikosteroidi su temelj liječenja astme i treba ih uzimati u dozi potrebnoj za postizanje kontrole bolesti. Nema dokazane koristi od uzimanja većih doza od preporučenih. Bolesnici koji uzimaju oralne kortikosteroide su zbog smanjenog imuniteta skloniji infekcijama. Kod oboljelih od astme, ukoliko prekinu uzimanje inhalacijskih kortikosteroida može doći do pogoršanja bolesti koje se mora liječiti sustavnim kortikosteroidima koji mogu dovesti do povećanog rizika za komplikacije COVID infekcije. Neki inhalacijski kortikosteroidi su se čak u preliminarnim ispitivanjima pokazali korisnim i kod bolesnika koji nemaju astmu a razvili su komplikacije COVID 19.
Kako se u ovoj situaciji trebaju ponašati pacijenti koji su kod kuće na kisiku?
Trajna terapija kisikom se indicira kod bolesnika sa značajnim oštećenjem plućne funkcije nastalim najčešće uslijed progresije KOPB ili zloćudne bolesti pluća. Ti bolesnici imaju značajno veći rizik komplikacija COVID 19 infekcije. Trebaju nastaviti liječenje kisikom uz svu ostalu kroničnu terapiju, a neophodne su mjere rigorozne samoizolacije prema preporukama epidemiologa. Trenutačno se prema svakome tko dolazi s njima u kontakt trebaju ponašati kao da je potencijalno infektivan, uz sve mjere predostrožnosti.
Hrvatska zasad nema visok postotak težih slučajeva poput nekih drugih zemalja, pa se pojavila teorija o vezi cjepiva protiv tuberkuloze koje možda ima zaštitnu ulogu. Je li moguće da je besežiranje ublažilo udar koronavirusa kod nas?
Stanični imunitet je značajan čimbenik u obrani od virusnih infekcija. BCG cjepivo stimulira staničnu imunost. Od kolikog je to značaja za rizik pogoršanja kod COVID 19 infekcije još nije poznato, ali svakako ne može škoditi.
Postoje li različiti sojevi ovog virusa?
Do sada je diferencirano nekoliko različitih podtipova COVID 19, ali se ne zna ima li razlike u intenzitetu štetnog djelovanja pojedine inačice virusa. Za sada se čini da kombinacija učinka virusa i genetskih i imunoloških karakteristika oboljelog utječe na intenzitet oštećenja organizma u COVID 19 infekciji.
Koliko traje oporavak oboljelih od koronavirusa koji su bili na respiratoru?
To ovisi o intenzitetu promjena i duljini vremena provedenog na respiratoru. Što prije dođe do dovoljnog oporavka plućne funkcije da se može prekinuti strojna potpora disanju, to je bolja prognoza za brži i potpuniji oporavak. Navedeno ovisi o velikom broju čimbenika, od intenziteta infekcije do dobi i komorbiditeta bolesnika. Po prestanku potrebe za strojnom ventilacijom potrebno je nastaviti temeljno liječenje u cilju oporavka plućne funkcije uz fizikalne metode jačanja mišića potrebnih za disanje čija funkcija oslabi dok je bolesnik na respiratoru.
Što mislite o teoriji da je posrijedi biološki rat?
Ovo pitanje prelazi domenu moje ekspertize pa vam mogu dati samo moje osobno mišljenje. Svi dosadašnji rezultati genskih analiza virusa ukazuju da je sadašnji virus mogao prijeći na ljude iz životinjskog svijeta, što se i inače događa. Je li netko što s njim dodatno manipulirao teško je reći, ali mislim da je malo vjerojatno jer ovaj virus nema osobine klasičnog biološkog agensa. U prvom redu, teško ga je kontrolirati i usmjeriti na ciljnu skupinu, nije ga moguće lokalizirati i ograničiti djelovanje, a kako vidim nitko nema protuotrov, cjepivo ili lijek, za ovaj virus.
Biste li preporučili svojim pacijentima, i onima bez simptoma, da nose maske ili ne?
Što se tiče nošenja maski, radi se o kompleksnom pitanju. Maske koje štite nosioca od zaraze COVID 19 imaju velik otpor pri disanju i nisu pogodne za plućne bolesnike, a indiciran je samo za primjenu kod osoblja koje radi s pozitivnim bolesnicima i pri zahvatima koji generiraju veliku količinu aerosola, odnosno čestica u izdahnutom zraku. Klasične „kirurške“ maske manje ometaju disanje, ali ne štite u potpunosti nositelja od virusnih čestica. One su dizajnirane za zaštitu okoline od aerosola koji nastaje pri disanju oboljelog. U trenutnoj epidemiološkoj situaciji, kada svatko može biti nositelj virusa, veliki broj nositelja bez simptoma osobito mlađih uz lokalno prenošenje virusa, preporučio bih da svi oni koji dolaze u bliski kontakt s plućnim bolesnicima nose masku u cilju zaštite bolesnika od mogućeg prenošenja virusa sa zdrave osobe.
Postoji li išta iz vaše dosadašnje prakse što biste mogli usporediti s ovom pandemijom?
Najsličnije ovome što danas vidimo su komplikacije gripe u vidu upale pluća i nastanka akutnog respiracijskog distresa koji je dovodio do potrebe za strojnom ventilacijom i imao značajan rizik teških komplikacija, pa i do smrtnog ishoda. Za razliku od COVID 19, kod gripe je nastanak komplikacija rjeđi, postupniji i predvidljiviji, a ja osobno nikad nisam vidio ovako nagla pogoršanja kao kod COVID 19 u sklopu citokinske oluje.