StoryEditorOCM
Hrvatska i svijetDubrovačka infektologinja

Doc. dr. sc. Ljiljana Betica Radić o antivirusnim lijekovima. Ima li Opća bolnica Dubrovnik zalihu remdesivira i čemu služi famozni Paxlovid?

Piše Silvia Rudinović
18. kolovoza 2022. - 07:32
Doc.dr.sc. Ljiljana Betica Radić: ”Ako govorimo o spasonosnom lijeku, to može biti samo cjepivo koje će nas izvući iz ove zdravstvene krize”Tonći Plazibat/cropix/Tonći Plazibat/cropix

Tragični slučaj Vladimira Matijanića koji je u prošlog četvrtka pokopan u Splitu, otvorio je mnoga pitanja, među njima i dostupnost te učinkovitost lijekova koji se koriste kod težih oblika bolesti COVID-19 i pacijenata iz rizične skupine. Pojavljivale su se oprečne informacije o zalihama lijeka koji se daje određenim skupinama pacijenata radi sprječavanja komplikacija COVID-a. Dubrovačka infektologinja, doc. dr. sc. Ljiljana Betica Radić, odgovorila je na pitanja koja proteklih dana postavlja čitava Hrvatska: koji lijekovi se koriste kod teških bolesnika zaraženih koronavirusom, koliko su učinkoviti u sprječavanju komplikacija i fatalnog ishoda, ima li ga u bolnici te kakav je to 'spasonosni' Paxlovid.

image

Smrt novinara Vladimira Matijanića otvorila je mnoga pitanja
 

Josko Ponos/Cropix/Cropix

Svi lijekovi koji se odobre od Europske agencije za lijekove, cetraliziranim postupkom su odobreni za upotrebu u svim zemljama Europske unije. Neki lijekovi su od posebnog značenja, kao što su cjepiva i lijekovi za liječenje COVID-19, a ne mogu se kupiti slobodno u ljekarni. Zemlje članice potpisuju ugovore s EU o potrebnim količinama lijekova, a svaka je država odgovorna za distribuciju.

- Prema neslužbenim informacijama, nakon Slovenije i Hrvatska će vrlo skoro dobiti Paxlovid, prvi peroralni antivirusni lijek. U Općoj bolnici Dubrovnik zalihe drugog antivirusnog lijeka remdesivira (RDV) smo potrošili, dok se vrlo skupa monoklonska protutijela (mAb) casirivimab/imdevimab (Renapreve), dostupna u Hrvatskoj, više ne preporučuju jer nemaju dovoljno djelovanja protiv varijanti omicrona. Liječenje otežava činjenica što je kod aktualne BA5 subvarijante omicrona brzi test često negativan prva tri pa i do pet dana, u vrijeme kada bi neki od odobrenih antivirusnih lijekova mogao imati povoljni učinak na smanjenje viremije. Općenito, medicinska skrb usmjerena je na one koji imaju ozbiljne simptome, otežano disanje, kratkoću daha i potreban im je kisik i potporna njega koja je dostupna samo u bolnici – objašnjava prim. dr. Betica Radić, specijalist infektologije i pedijatrijske infektologije.

Ovako se liječe oboljeli

Prema nacionalnim smjernicama za liječenje oboljelih od COVID-19, koje se obnavljaju ovisno o dokazima utemeljenima na randomiziranim kontroliranim kliničkim studijama, osnova liječenja je ublažavanje simptoma, sprječavanje komplikacija i progresije bolesti, simptomatsko i suportivno liječenje, uključujući mjere intenzivnog liječenja te primjena antivirusnih i imunomodulatornih lijekova, kaže sugovornica. Neke od antivirusnih i imunomodulatornih lijekova koriste i u Općoj bolnici Dubrovnik kod selekcioniranih bolesnika, ovisno o dostupnosti. Kako pojašnjava prim. dr. Betica Radić, potporno liječenje uključuje liječenje kisikom putem nosnog katetera ili maske, visokoprotočni kisik (HFNC) i, ako je potrebno, mehaničku ventilaciju.

image

Remdesivir se preporuča za hospitalizirane bolesnike s težom pneumonijom koji imaju urednu bubrežnu funkciju

Duje Klaric/Cropix

- Antikoagulantna profilaksa ostaje nejasna kod koga i do koje razine. Pacijenti na intenzivnoj njezi imaju visoke postotke ugrušaka, od duboke venske tromboze, plućne embolije do trombotskih događaja kao što su infarkt miokarda i cerebrovaskularni inzult. Sekundarne infekcije, osobito kod teških, kritično bolesnih pacijenata na intenzivnoj njezi javljaju se u 13 do 44 posto slučajeva. Potrebno je procijeniti i liječiti bakterijsku ili gljivičnu superinfekciju. Česti su "nozokomijalni" patogeni – kaže sugovornica i napominje kako do superinfekcije kod takvih pacijenata obično dođe 10 do 17 dana od pojave simptoma.

Ovih se dana u javnosti najviše govori o antivirusnim lijekovima do kojih Matijanić nije uspio doći.

Prema preporukama američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) i Američkog udruženja infektologa (IDSA), za izvanbolničko liječenje COVID-19 kod blage do umjerene infekcije kod bolesnika koji bi mogli razviti teški oblik bolesti, preporučeni su sljedeći antivirusni lijekovi (silaznim redoslijedom preferencija): nirmatrelvir/ritonavir "Paxlovid", monoklonska protutijela (mAb), rekonvalescentna plazma, poliklonalna protutijela, remdesivir i molnupiravir.

Imunomodulatorni lijekovi koriste se u cilju prekida nekontroliranog hiperinflamatornog odgovora koji nalikuje sindromu otpuštanja citokina i uzrokuje ozljedu pluća. Najveći početni interes odnosio se na anti-IL6 agense. Svi su dostupni u Hrvatskoj i daju se selekcioniranim bolesnicima, kaže dubrovačka liječnica, a to su: deksametazon, baricitinib, tocilizumab i sarilumab.

Remdesivir

U kojim se slučajevima pacijentima daje remdesivir i što je pokazalo iskustvo o njegovoj učinkovitosti?

Prema nacionalnim smjernicama za liječenje oboljelih od COVID-19, remdesivir se preporučuje primijeniti u svrhu liječenja blažih do srednje teških oblika ove bolesti u pacijenata koji imaju jedan ili više uključujućih medicinskih stanja i/ili dob. Dakle, čimbenici rizika za razvoj težeg oblika bolesti su životna dob (< 12 mjeseci ili > 60 godina) i komorbiditeti: kardiovaskularna bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes, kronična plućna bolest, kronična bubrežna bolest, maligna bolest, prirođena ili stečena imunodeficijencija, adipozitet. Remdesivir se daje što je prije moguće, a unutar sedam dana od prvih simptoma bolesti.

image

Remdesivir smanjuje duljinu boravka u bolnici

Digicomphoto/science Photo Libra/Science Photo Library Via Afp

- Primjenjuje se tri dana u dozi od 200 mg i.v. prvi dan, zatim 100 mg i.v. drugi i treći dan, za jednog pacijenta četiri bočice. Prema smjernicama, remdesivir se treba primjenjivati u bolnici i bolesnike treba pratiti najmanje jedan sat nakon primjene infuzije. Remdesivir se preporuča za hospitalizirane bolesnike s težom pneumonijom (SpO2 <93 posto) koji imaju urednu bubrežnu funkciju. U početku su mnoge ustanove ograničavale početak liječenja na one kojima je potreban kisik. Na temelju studije Adaptive Covid-19 Treatment Trial (ACTT-1[15]), sponzoriranoj od NIH, remdesicir se pokazao najkorisnijim ako se daje za tešku bolest COVID-19 prije mehaničke ventilacije, što smanjuje duljinu boravka u bolnici s 15 na 10 dana. Ispitivanja SOLIDARITY i DisCoVeRy nisu pokazala koristi u pogledu smrtnosti, ali obje studije su bile otvorene, bez placeba. Ispitivanje SOLIDARITY (veliko ispitivanje SZO) imalo je remdesivir kao jednu od četiri skupine lijekova i nije se dokazala prednosti u pogledu smrtnosti, duljini boravka ili smanjenja potrebe za mehaničkom ventilacijom. Skupina bolesnika kojoj je potreban kisik, ali nisu kritično bolesni, u ispitivanju DisCoVeRy imali su kraće trajanje boravka, slično kao kod ACTT-1. Američke smjernice (NIH, IDSA) nastavljaju podržavati primjenu lijeka. Potrebno je prije upotrebe procijeniti bubrežnu funkciju, testove jetrene funkcije kao i sintetsku funkciju jetre, protrombinsko vrijeme (PT INR). Ne koristi se ako se pojave reakcije preosjetljivosti, kod teškog oštećenja bubrežne funkcije i ako su jetreni testovi 10 puta veći od normale. Možda bi to bio tretman izbora za one pacijente koji nisu podobni za Paxlovid i ako učinkovito mAb nije dostupno – navodi liječnica.

Uskoro stiže Paxlovid

Što znanstvena zajednica kaže o učinkovitosti Paxlovida koji, iako je odobren u EU, dosad nije bio dostupan u Hrvatskoj?

- Očekujemo da će lijek nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) brzo biti dostupan u Republici Hrvatskoj za izvanbolničku i bolničku uporabu. Nirmatrelvir je SARS-CoV-2 3CL pro inhibitor proteaze pojačan ritonavirom. Prema FDA EUA, registriran je za upotrebu kod osoba u dobi od 12 godina i više s blagim do umjerenim COVID-19 (dakle bez teškog, kritičnog COVID-19) koji imaju čimbenike rizika za razvoj teške bolesti i imaju simptome pet dana ili kraće. U pravilu se radi o ambulantnim bolesnicima. Nirmatrelvir 300 mg (dvije tablete od 150 mg) + ritonavir 100 mg se uzima dva puta dnevno tijekom pet dana. Ima preporuku za doziranje kod oštećene bubrežne funkcije i potrebno je provjeriti interakcije s ostalim lijekovima koje pacijent uzima. Naime, istodobna primjena s lijekovima koji se metaboliziraju putem jetrenih enzima CYP3A mogu povisiti ili smanjiti razine lijeka i uzrokovati potencijalno po život opasne probleme odnosno smanjiti razine nirmatrelvira/ritonavira.

image

Doc.dr.sc. Ljiljana Betica Radić: "Ako govorimo o spasonosnom lijeku, to može biti samo cjepivo koje će nas izvući iz ove zdravstvene krize"

Božo Radić/Božo Radić/Cropix

Ne smije se koristiti za postekspozicijsku profilaksu (PEP) niti za predekspozicijsku profilaksu (PrEP). Kod liječenja Paxlovidom u zadnje vrijeme se opisuje povrat simptoma i prisutnost antigena. Procjene ispitivanja su da se javlja najmanje u oko dva posto, a vjerojatno i više. Randomizirana kontrolirana studija EPIC-HR uključila je necijepljene ambulantne odrasle osobe s blagim oblikom COVID-19 koji su pet dana primali Paxlovid u usporedbi s placebom. Primarni cilj bio je hospitalizacija unutar 28 dana ili smrtni ishod. Privremena analiza 2085 sudionika pokazala je da je osmero bolesnika (0,8 posto) u skupini koja je primala nirmatrelvir prema 66 (6,3 posto) u skupini koja je primala placebo postiglo primarni cilj impresivnog relativnog smanjenja rizika od 88 posto (p=0,001). Lijek je za sada bez značajnih neželjenih reakcija – ističe sugovornica.

Spasonosan lijek?

Postoji li uopće lijek kojega sa sigurnošću možemo nazvati spasonosnim za rizične skupine kojima COVID-19 može donijeti komplikacije ili dovesti do fatalnog ishoda?

- Kada se radi o epidemiji, posebno pandemiji neke zarazne bolesti, ključno je bilo proizvesti učinkovito i sigurno cjepivo. Cilj je bio prevenirati tešku bolest ili smrt uzrokovanu novim koronavirusom. Današnja znanost i medicina dokazale su da imaju znanje, resurse i snagu za pronalazak revolucionarnog cjepiva, a uz solidarni COVAX program, cjepiva su ponuđena gotovo svakom čovjeku na ovom svijetu. Zato, ako govorimo o spasonosnom lijeku, to može biti samo cjepivo koje će nas izvući iz ove zdravstvene krize. I virusu je cilj preživljenje, rješenje je prevencija i suživot kad virus evoluira u endemički oblik sezonske infekcije. Dokazana je međuovisnost zdravlja ljudi, zdravlja životinja i kvaliteta okoliša, i mjere su usmjerene na unapređenje i poboljšanje zajedničkog zdravlja – poručuje prim. dr. Ljiljana Betica Radić.

image

Problem je što je kod aktualne BA5 subvarijante omicrona brzi test često negativan prva tri pa i do pet dana, u vrijeme kada bi neki od odobrenih antivirusnih lijekova mogao imati povoljni učinak

Duje Klaric/Cropix

Koji su to antivirusni lijekovi?

Prim. dr. Ljiljana Betica Radić objašnjava koji se lijekovi koriste kod COVID-19 bolesnika i kako oni djeluju:

"Prema preporukama američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) i Američkog udruženja infektologa (IDSA), za izvanbolničko liječenje COVID-19 kod blage do umjerene infekcije kod bolesnika koji bi mogli razviti teški oblik bolesti, preporučeni su sljedeći antivirusni lijekovi (silaznim redoslijedom preferencija):

Nirmatrelvir/ritonavir "Paxlovid", prvi peroralni antivirusni lijek SARS-CoV-2 3CL pro inhibitor proteaze pojačan ritonavirom, daje se unutar pet dana od početka simptoma;

Monoklonska protutijela (mAb): Bebtelovimab, koji ima in vitro aktivnost protiv svih poznatih sadašnjih i prošlih subtipova, uključujući BA.5 i BA.4 i druge podvarijante omikrona, ali postoje ograničeni klinički podaci o učinkovitosti;

Rekonvalescentna plazma (visoki titar, donirana od cijepljenih pacijenata) može biti poželjna kod teško imunokompromitiranih;

Poliklonalna protutijela mogu biti od pomoći u izbjegavanju pojave varijanti kod pacijenata s visokom imunosupresijom koje se mogu razviti nakon primjene mAb;

Remdesivir smanjuje duljinu boravka u bolnici, studije nisu pokazale koristi u pogledu smrtnosti, daje se unutar prvih sedam dana od početka simptoma, a s obzirom da se daje u infuziji kroz tri dana, za neke zdravstvene institucije primjena je ograničavajuća (problemi s osobljem i prostorom);

Molnupiravir: za žene generativne dobi potreban pregled na trudnoću, zabrinutost zbog genotoksičnosti".

23. prosinac 2024 11:01