StoryEditor
DubrovnikMALIGNE BOLESTI DOJKE |

Prof.dr. MARKO MARGARITONI, VODITELJ ODJELA PLASTIČNE KIRURGIJE I KIRURGIJE DOJKE U OBD Pandemija kod nas zasad nije ostavila traga

Piše Silvia Rudinović
1. studenog 2020. - 07:29
Prof.dr. Marko Margaritoni, voditelj Odjela plastične kirurgije  i kirurgije dojke u OBD  Božo Radić/CROPIX
U godini kakvu nitko nije mogao predvidjeti, tješe riječi prof.dr.sc. prim. Marka Margaritonija, voditelja Odjela plastične kirurgije i kirurgije dojke u Općoj bolnici Dubrovnik, da nisu imali zastoja u radu čak ni srcu pandemije
Jesmo li u silaznom ili uzlaznom trendu kad je u pitanju incidencija raka dojke na dubrovačkom području?

Za odgovor na to pitanje potrebno je statistički analizirati dulje vremensko razdoblje pa onda iznositi službene podatke, no ipak možemo reći da registrirani broj novih slučajeva karcinoma dojke na našem području već godinama varira od 80 ili 90 do oko 100 novootkrivenih bolesti godišnje. To nas u europskim okvirima, računajući pojavnost raka na 10.000 stanovnika, svrstava među regije sa srednjom incidencijom, a slično je i s incidencijom na razini države.

Činjenica je da se velika većina novootkrivenih slučajeva u našoj županiji i liječi u našoj bolnici pa ove podatke za razinu županije možemo držati vjerodostojnima. K tome, i dio bolesnica iz susjedne Splitsko-dalmatinske županije, zatim iz Hercegovine, pa čak i iz Crne Gore dijagnosticira se i liječi kod nas.

Koja je populacija najugroženija?

I za ovaj podatak bi se moglo reći da ima slične trendove. Naime, u svijetu se već godinama prati kontinuirani porast oboljelih žena mlađe životne dobi i tu treba razlikovati pojavu raka u cjelokupnoj skupini premenopauzalnih žena, od pojedinih dobnih skupina, od 20. do 50. godina života. Ako uzmemo u obzir sve oboljele u generativnoj ili premenopauzalnoj dobi, možemo reći da se i kod nas prati blagi trend veće incidencije među mlađim ženama što bi se više odnosilo na dobne skupine preko 30 i preko 40 godina života.

No, taj trend nipošto nije zabrinjavajući. Moglo bi se čak prije reći da na ove podatke utječe i činjenica povećanog broja pregleda različitim dijagnostičkim metodama, a posebno kvalitetnija radiološka oprema čije se prednosti upravo odnose na bolju mogućnost prepoznavanja patoloških procesa u dojkama mlađih žena kod kojih je status dojki, zbog svoje anatomije i fizioloških procesa, kudikamo zahtjevniji za analizu.

image
Božo Radić/CROPIX


Je li pandemija utjecala na broj pacijentica koje dolaze na preglede i na broj operativnih zahvata u liječenju ove bolesti?

S obzirom na broj novootkrivenih slučajeva raka dojke od ožujka ove godine do danas, možemo gotovo sigurno reći da pandemija virusa Covid19 nije bitno utjecala na naše statističke podatke kad je u pitanju broj dijagnosticiranih i liječenih žena, niti kad je u pitanju postotak rano-otkrivenih zloćudnih tumora dojke, tzv. minimalnih karcinoma. Rezultat je to velikog napora cijelog niza službi koje su nastavile svoje aktivnosti na području senološke patologije istim intenzitetom uz, dakako, prilagođenu organizaciju rada sukladno epidemiološkim naputcima.

Treba naglasiti da se čak i tijekom lockdowna u ožujku i travnju, uz pojačane mjere opreza, nastavila obavljati sva dijagnostika te kirurško i onkološko liječenje svih novootkrivenih, kao i onih graničnih slučajeva, pa kad je senološka patologija u pitanju, u našoj bolnici nije bilo bolesnika koji su morali čekati na dijagnostiku ili početak liječenja. To, nažalost, nije bio slučaj u mnogim hrvatskim bolnicama koje su u tom smislu stvorile veće liste čekanja.

Donacije uređaja
 Kolika je pouzdanost dijagnostike koju imamo na raspolaganju?

- Donacije su očito nužnost u nabavi suvremene medicinske opreme u našoj bolnici. Već smo desetljećima svjedoci da se senološka oprema naše bolnice nabavlja donacijama, od Lige protiv raka, preko uspješnih gospodarskih subjekata do lokalne samouprave: Grada i Županije.

Zahvaljujući tome, možemo se pohvaliti najsuvremenijom opremom od magnetske rezonance, suvremene digitalne mamografije na kojoj se sada izvode i dodatne opcije mamografskih pregleda poput kontrastne mamografije, mamografske tomosinteze ili stereotaksijskih invazivnih procedura, zatim suvremenih ultrazvučnih uređaja, itd., pa možemo reći da naše bolesnice imaju mogućnost korištenja praktično svih suvremenih oblika pretraga.

Pravilno korištenje ovih metoda i sve veće iskustvo kolega radiologa daju vrlo visoki postotak pouzdanosti senološke dijagnostike. Sadašnja Uprava OB Dubrovnik na čelu s ravnateljem prof.dr.sc. Marijom Bekić uložila je posebno velike napore u nabavi brojne opreme i potrošnih sredstva različitim odjelima naše bolnice pa tako i u našem dijelu posla.


Kako to objašnjavate?

Objašnjenje za ovakve rezultate vidim u činjenici velike tradicije koja je na našem području zaživljela još nekoliko desetljeća unatrag, a koju ni pandemija nije mogla omesti. Velike javnozdravstvene akcije koje je još davno najprije započela Liga protiv raka Dubrovnik, rezultirale su visokom razinom zdravstvene prosvjećenosti i velikim odazivom asimptomatskih žena na preglede, dakle dok su još zdrave.

Usporedno se godinama radilo, a i dalje se radi, na tehničkom opremanju bolnice kad je u pitanju dijagnostička, kirurška i onkološka oprema. I tu je inicijator bila Liga protiv raka. Istovremeno se ustrajno radilo na edukaciji različitih profila i razina zdravstvenih djelatnika. Višegodišnji napori u konačnici su doveli do toga se kod nas razvio tzv. individualni screening, tj. oblik preventivnih aktivnosti u kojeg se uključio veliki broj žena, a radi se zapravo o značajnom postotku ciljane populacije, koje na preglede dolaze vlastitom odlukom, bez izravnih pozivanja od nekih nacionalnih programa. Upravo zbog tih razloga, visoke svijesti o potrebi redovitih pregleda, ni pandemija koronavirusa nije uspjela značajnije omesti ustaljene prakse.

image
Tonći Plazibat/Cropix


Što je bilo sa zaostacima?

Od 4. svibnja ove godine i ponovne relativne normalizacije rada u hrvatskom javnom zdravstvu, dodatnim naporima brojnih službi uspjeli su se nadoknaditi praktično svi zaostaci iz vremena zastoja u ožujku i travnju te se u isto vrijeme nastavilo s redovitim zakazanim pregledima i provođenjem uobičajenih stručnih protokola i kad je u pitanju dijagnostika ali i kirurško i onkološko liječenje oboljelih na dojci.

Uz sve mjere opreza prema epidemiološkim naputcima te preciznost u naručivanju na različite vrste pregleda, obavljen je uistinu veliki broj pretraga, pa se još jednom može sa sigurnošću ustvrditi da Covid pandemija zasad nije značajnije utjecala na naš uobičajen način rada, na broj i vrstu kirurških zahvata u liječenju raka dojke, na uobičajeno provođenje onkološkog liječenja te konačno i na naše uobičajene i dobre rezultate rada. Pandemiju su, mogli bismo to tako reći, u senološkom poslu, ali i u drugim aktivnostima bolnice, znatno više osjetili zdravstveni djelatnici upravo nastojeći da naši bolesnici dobiju optimalne zdravstvene usluge.

Koje su to bolničke službe o kojima također ovisi uspješno liječenje vaših pacijentica, a uspješno su se nosile s uvjetima rada u pandemiji?

Posebno želim istaknuti velike napore Radiološkog odjela koji je dodatnim organizacijskim naporima uspio pokriti sve potrebe radeći i subotom i u popodnevnim satima pa se i ovom prilikom želim zahvaliti kolegama radiolozima i ostalom osoblju te službe na čelu s voditeljicom odjela dr.sc. Vilmom Kosović, na uloženom trudu i kvalitetnoj suradnji. Na sličan način se postavila i poliklinička djelatnost Odjela za plastičnu kirurgiju i kirurgiju dojke, koja je također pružala ambulantne usluge u dodatnim popodnevnim ambulantama kao i izvanrednim ambulantama izvan termina ugovorenih s HZZO-om.

Veliki broj konzultativnih usluga pružio se, a i dalje se pruža, online metodama, kako bi se reducirao broj onih bolesnica koje fizički ne moraju doći u bolnicu i tako ostvarila mogućnost za epidemiološku sigurnost u radu.

Posebno treba istaknuti velike napore svih administratora i Odjela za centralno naručivanje, ne samo kad je senologija u pitanju, koji cijelo ovo vrijeme u sjeni obavljaju lavovski dio posla u naručivanju bolesnika.

Radi se o vrlo velikom broju izravnih kontakata s bolesnicima kojima se u komunikaciji s različitim odjelima i radilištima osiguravaju optimalni termini, što je uistinu nezahvalan posao i često neprepoznat od naših korisnika. Zato i ovom prilikom apeliram na njihovo strpljenje i razumijevanje ako ponekad dođe do greške.

Na žalost, u jednom segmentu posla pandemija je ipak negativno utjecala. Pritom izdvajam novonastale uvjete rada, prije svega zbog preraspodjela i reduciranog prostora stacionara te preraspodjele i redukcije sestrinskog kadra.

No, i tu nastojimo pružiti maksimalnu uslugu kako bi hospitalizirani pacijenti što manje osjetili ove nedostatke, s nadom da ćemo u neko dogledno vrijeme moći popraviti i ovaj segment usluga. Uz velike mjere opreza nastojimo zaštiti sve bolesnike ali i osoblje u ambulantama, dnevnim bolnicama, pogonu Jednodnevne kirurgije i stacionaru jer bi proboj pandemije u ovaj sustav zasigurno doveo do velikih problema i zastoja u pružanju usluga. Kad je pandemija u pitanju, pred nama je još uvijek vrlo neizvjesno razdoblje i sadašnja uspješna prilagodba radu se može vrlo lako ugroziti.

image
Tonći Plazibat/Cropix


Posljednjih petnaestak godina imamo organizirani probir žena, dijagnostika i liječenje napreduju. Je li to utjecalo na smanjenje smrtnosti od raka dojke?

Točno, od 2006. godine se Hrvatskoj provodi i periodični nacionalni screening s ciljem ranog otkrivanja raka dojke i odnosi se samo na dio odabrane skupine žena određene životne dobi. On posljednjih godina pokazuje i u drugim sredinama i županijama uzlazne rezultate kad je u pitanju konačni cilj, a to je smanjenje smrtnosti od raka dojke. No, već sam napomenuo, mi smo te rezultate počeli ostvarivati znatno ranije upravo primjenom individualnog screeninga koji je vođen od kliničara i u kojem je obuhvaćena cijela ciljana populacija.
Ovim pristupom, osim toga, provode se i najslužbeniji kompletni dijagnostički protokoli propisani od Hrvatskog senološkog društva te s indikacijama koje se postavljaju multidisciplinarnom suradnjom različitih specijalnosti pa individualni probir, osim što obuhvaća značajno veću populaciju ima i kvalitetnije vođenu dijagnostiku. No, i mi provodimo i nacionalni screening kojeg uvijek treba javno podržavati. Iako se većina novootkrivenih bolesti i dalje otkriva individualnim pregledima, i nacionalni screening sudjeluje u tom broju u sve većem postotku. Ovi udruženi oblici preventivnih pregleda, uz veliki odaziv žena, utjecali su u našoj županiji na značajno sniženu stopu smrtnosti od raka dojke, pa možemo reći da u tom smislu imamo prepoznatljivo ponajbolje rezultate u našoj zemlji, koji su usporedivi s onima iz najrazvijenijih zemalja.

MR vs. mamografija
'Svaka metoda ima svoje točno određeno indikacijsko područje i ne mogu se tek tako uspoređivati niti zamijeniti jedna drugu. Magnetska rezonanca je poznata kao metoda vrlo visoke osjetljivosti ali znatno manje specifičnosti pa u indikacijama za MR treba biti vrlo razuman. Ovo pitanje svakako treba prepustiti kliničarima senolozima. Mamografija će i dalje dugo vremena imati prioritet, posebno kad je u pitanju detekcija specifičnih mikrokalcifikacija kao moguće naznake rane zloćudne bolesti dojke, i u tome je druge metode ne mogu adekvatno zamijeniti'.


Najdulja lista čekanja u dubrovačkoj bolnici upravo je za ultrazvučni pregled dojke; čeka se godinu dana. Zbog čega je toliki pritisak na radiologe upravo zbog dojki?

Već smo objasnili da je zanimanje za redovite preglede dojki u našoj populaciji tradicionalno veće od pregleda nekih drugih organskih sustava. Osim toga, ultrazvuk dojke se kao metoda koristi u svim životnim skupinama, a kod mlađih je žena i vodeća metoda. Ultrazvučni pregled, kao pretraga uživo, konzumira i veće radno vrijeme. Ultrazvuk se, dakako, koristi i u drugim strukama pa svaka vrsta ultrazvučne pretrage ima svoje radilište ili raspoređeno radno vrijeme, a ultrazvuk dojke je tek jedna od njih. Kolege na radiologiji, uz dodatno organizirane poslijepodnevne ambulante, obavljaju uistinu veliki broj pregleda.

Lista čekanja je velika jer je broj onih koji se žele pregledati jako veliki, činjenica je na koju trebamo zapravo biti ponosni.
Treba podsjetiti da u Županiji, osim naše bolnice, u sustavu javnog zdravstva usluge ultrazvučnih pregleda pružaju još i četiri doma zdravlja s kvalificiranim specijalistima radiolozima, u Orebiću se, u organizaciji Lige protiv raka Korčula-Pelješac-Mljet-Lastovo, redovito vikendom organiziraju ultrazvučni pregledi koje obavljaju specijalisti radiolozi iz naše bolnice, a u županiji UZV uspješno obavlja i čitav niz privatnih poliklinika koje su već stekle ogromno iskustvo u detekciji ranih oblika bolesti.

Naši pacijenti iz rubnih područja županije koriste i ultrazvučne preglede u domovima zdravlja u Makarskoj, Vrgorcu i Čapljini, tako da se oslanjamo na ukupan broj od oko 15 ultrazvučnih jedinica na kojima se obavi više od 20.000 pregleda godišnje što je podloga naših uspješnih rezultata u ranom otkrivanju raka dojke.

U županiji osim bolničke, imamo i još tri mamografske jedinice u punom pogonu, imamo specijalista citologa i na Korčuli, itd. Čitav ovaj sustav je svojim djelovanjem usmjeren prema našem Onkološkom timu za bolesti dojke. Ovaj „Model županijske skrbi o bolestima dojke“ smo već više puta prezentirali na domaćim i međunarodnim skupovima i dobili priznanja za uspješnost organizacije i rezultata. Ipak, iako bolnički ultrazvuk, dakle nije jedini, za preglede u bolnici nema liste čekanja za žurne pacijente niti za one s graničnim promjenama kod kojih se pregledi organiziraju u optimalnom vremenu u koordinaciji različitih specijalista i službe Centralnog naručivanja.

image
Božo Radić/CROPIX


Probir se u Hrvatskoj radi kod žena u dobi od 50 do 69 godina. Treba li spuštati dobnu granicu za poziv na mamografski pregled?

I ovo pitanje je dilema koja se u svijetu rješava na različite načine ovisno o dostupnosti i broju uređaja te različitim nacionalnim protokolima. Suvremeni mamografski uređaji postaju sve moćnije oružje i kod žena mlađih od 50 godina. U našem individualnom screeningu sve žene koje u njemu sudjeluju obavljaju mamografiju već od 40 godine u razmacima od godine dana, 18 mjeseci ili svako dvije godine, ovisno o kliničkoj indikaciji. Još uvijek je pravilo da se prva ili inicijalna mamografija obavlja s 40 godina, ali se kod rizične skupine bolesnica ona može obaviti i ranije.

Je li opravdan strah od silikonskih implantata nakon mastektomije? Lani je u Hrvatskoj zabilježen prvi slučaj anaplastičnog velikostaničnog limfoma kao posljedica ugradnje implantata.

Ovo je vrlo aktualna tema o kojoj se posljednjih godina vode velike rasprave. Broj i postotak slučajeva anaplastičnog limfoma vezanog uz implantate je zasad malen i odnosi se uglavnom samo na neke specifične vrste implantata. Mi koristimo implantate koji su na tržištu ocijenjeni kao najkvalitetniji i za koje proizvođač radi temeljita istraživanja pa zasad ne moramo strahovati. Ipak, kod svih žena s protetskim rekonstrukcijama, a takvih je u proteklih 15-ak godina broj iznimno porastao, oprezni smo u praćenju, posebno ultrazvučnim pregledima i magnetskom rezonancom s osvrtom na pazušne regije. Danas su žene već dobro upoznate s prednostima protetskih rekonstrukcija i na preglede dolaze dobro informirane, pa je postotak nesklonih ovoj vrsti kirurgije malen. Moramo pritom razlikovati i indikacije za ugradnju implantata, jer nije svejedno implantiraju li se zbog estetskih razloga (među njima je i najviše spomenutih problema) ili se pak koriste kao službeni i sastavni dio liječenja već poznate maligne bolesti dojke. Opravdanost za ove dvije skupine protetske kirurgije ne može biti ista.

Donacije uređaja
 Kolika je pouzdanost dijagnostike koju imamo na raspolaganju?

- Donacije su očito nužnost u nabavi suvremene medicinske opreme u našoj bolnici. Već smo desetljećima svjedoci da se senološka oprema naše bolnice nabavlja donacijama, od Lige protiv raka, preko uspješnih gospodarskih subjekata do lokalne samouprave: Grada i Županije.

Zahvaljujući tome, možemo se pohvaliti najsuvremenijom opremom od magnetske rezonance, suvremene digitalne mamografije na kojoj se sada izvode i dodatne opcije mamografskih pregleda poput kontrastne mamografije, mamografske tomosinteze ili stereotaksijskih invazivnih procedura, zatim suvremenih ultrazvučnih uređaja, itd., pa možemo reći da naše bolesnice imaju mogućnost korištenja praktično svih suvremenih oblika pretraga.

Pravilno korištenje ovih metoda i sve veće iskustvo kolega radiologa daju vrlo visoki postotak pouzdanosti senološke dijagnostike. Sadašnja Uprava OB Dubrovnik na čelu s ravnateljem prof.dr.sc. Marijom Bekić uložila je posebno velike napore u nabavi brojne opreme i potrošnih sredstva različitim odjelima naše bolnice pa tako i u našem dijelu posla.


Kad ženi kojoj ste operirali rak dojke možete sa sigurnošću reći da je zdrava?

Nažalost, ako bi trebao krajnje savjesno odgovoriti na ovo pitanje onda bih trebao reći – nikad. Ali ne smijemo biti tako pesimistični niti širiti strah među oboljelima. Činjenica je da suvremeno rano otkrivanje raka dojke i kompletno provedeno liječenje, što posebno uključuje izvanredne rezultate suvremenih onkoloških protokola, danas daje vrlo visoku razinu lječivosti ove bolesti pa se može reći da čak i preko 90 posto žena, posebno onih kod kojih je bolest detektirana rano, može računati na doživljenu prosječnu životnu dob za žene u našoj populaciji, uz visoku razinu kvalitete života.

I tada ove bolesnice ostaju, takoreći doživotno, rizična skupina, manje zbog mogućeg povrata stare bolesti, a više zbog moguće pojave nove bolesti u suprotnoj dojci ili preostalom tkivu prethodne liječene dojke, ako je ona terapijskim postupcima bila pošteđena od potpunog odstranjenja.

Svakako, sve ove žene doživotno ostaju u obvezi vrlo redovitih pregleda. Postotak uspješno liječenih ćemo zasigurno povećati još većim ranijim otkrivanjem, a posebno ako uspijemo utjecati na smanjenje broja i postotka onih koji na žalost dolaze u uznapredovalim stadijima bolesti. Takvih i kod nas, usprkos svim naporima i postignutim rezultatima na smanjenu smrtnosti, viđamo desetak slučajeva godišnje. Tu postoji veliki prostor za dodatno poboljšanje naših rezultata.
 
18. travanj 2021 11:38